摘要對湖南電網1996----2004年發生的誤操作事故進行了初步統計與分析，就如何杜絕誤操作事故進行了探討，提出了操作安全文化建設的理念。關鍵詞操作安全文化誤操作事故電網0前言為什么長沙局“人才輩出”的220kV榔梨變電站會在1998年、2000年發生220kV帶電掛接地線、帶接地線送電兩起誤操作事故？為什么榮戴“全國五.一勞動獎狀”光環的岳陽局220KV巴陵變電站會在2000年、2001年接連發生誤操作事故？為什么永州局2000、2001年在同一個110kV寧遠變電站、同樣的人、同樣的操作任務，都發生惡性誤操作事故？為什么會在湖南電網屈指可數的變電運行高級技師和一直被上級看好的220KV變電站站長身上發生誤操作事故？由此看來，在電網系統要實現杜絕誤操作事故的目標任重而道遠。1對湖南電網誤操作事故的不完全統計^[1]湖南電網1996--2004年發生的誤操作事故不完全統計，如表一：表一：湖南電網誤操作事故統計（1996--2004年）序號時間單位誤操作事故描述事故主要原因11996.3.29永州局110kV道縣變電站110kV5101刀閘帶電掛接地線1、未按操作票順序逐項操作2、不經驗電就掛接地線21996.4.26株洲局110kV月形山變電站10kV帶負荷拉3385刀閘因負極合閘保險熔斷338開關實際未合上就拉3385刀閘31996.6.15湘潭局220kV響水壩變電站110kV帶電掛接地線無票、無人監護、不驗電就掛接地線41996.10.23株洲局醴陵110kV烈士塔變電站110kV帶接地刀閘合開關在未拉開5023-1接地刀閘的情況下,向地調匯報可以恢復送電51996.11.1長沙局望城110kV坪瑭變電站10kV帶接地線合閘不帶操作票單人操作,漏拆裝于3183與318開關之間的一組接地線61996.11.30婁底局雙峰35kV杏子變電站10kV帶電掛接地線1、單人操作2、未驗電，掛錯位置71996.12.14益陽局110kV柘溪線帶沃溪變電站5043-1接地刀閘送電地調不等對方匯報是否完成前一項就盲目指揮執行下一項81997.4.24益陽局110kV會龍山變電站10kV帶負荷拉刀閘單人操作漏合344開關,在未檢查344開關已合上的情況下拉3445刀閘91997.4.25常德局110kV桃源變電站10kV帶負荷拉刀閘1、無票、單人操作2、不通過批準就進行防誤解鎖101997.5.5馬跡塘電廠35kV帶接地線送電按預令計劃時間擅自拆除線路側接地線合上428開關111997.5.8益陽局110kV江家坪變電站110kV帶接地線送電未按動令要求逐項執行匯報,擅自進行第三、第四項操作,將502開關合上121997.5.15長沙局110kV書院變電站10kV帶接地線送電按照上班填寫的錯誤操作票進行操作131997.9.12婁底局110kV君子塘變電站6kV帶負荷合刀閘1、未檢查218開關實際位置2、檢修工作、運行驗收不規范141997.10.30郴州局110kV秀水變電站10kV帶負荷拉刀閘無票操作、無人監護、不進行三核對就盲目操作151997.8.21長沙局瀏陽110kV古港變電站110kV帶電合接地刀閘工作票簽發人、工作負責人、值班負責人未履行好各自的安全責任161998.2.13金竹山電廠帶負荷拉6kV2002刀閘1、不通過批準就隨意解鎖2、沒有執行三核對、唱票復誦171998.2.24長沙局220kV榔梨變電站220kV帶電掛接地線1、操作票未履行審核簽名2、沒有執行三核對、唱票復誦3、操作監護流于形式181998.9.17岳陽局110kV華容變電站110kV帶電合接地刀閘1、違反調度紀律，未正確執行調度命令2、合接地刀閘前未進行驗電3、未按操作項目逐項操作，沒有唱票復誦191998.10.21衡陽局110kV西渡變電站10kV帶負荷拉刀閘1、使用萬能鑰匙未經審批2、未執行三核對、唱票復誦3、單人操作201998.10.24永州局110kV井眼變電站35kV帶負荷拉刀閘1、未執行三核對、唱票復誦2、35kV設備沒有裝設防誤裝置211998.10.26益陽局南縣縣調10kV帶接地線送電未接到線路檢修竣工通知就下令復電221998.10.26長沙局110kV井灣子變電站10kV帶負荷合刀閘未進行三核對、跳項操作231999.2.1湘潭局110kV梅坪變電站110kV帶負荷拉刀閘1、發令受令不清楚2、執行分為幾個階段的操作時，未分階段向調度匯報241999.3.17常德局220kV鐵山變電站110kV帶接地刀閘送電1、調度員未逐項下達動令給現場,未要求受令人復誦調度命令2、值班員一次執行完畢,未按具體命令要求逐項執行并匯報251999.5.26岳陽局220kV護城變電站110kV帶接地刀閘送電1、值班員誤認為調度員核對回答是復電的動令2、調度員核對不清晰、不規范261999.6.21湘西局110kV小溪橋變電站10kV帶接地線送電1、值班員沒有聽懂值班員的修改令是預令，以為是動令2、調度員修改指令不規范，沒有明確發布的修改令是動令還是預令271999.6.29株洲局用電所10kV帶接地線送電1、調度模擬圖版與實際不符2、調度擅自變更設備運行方式3、未經三核對就匯報281999.8.7邵陽局110kV荷花塘變電站帶負荷拉刀閘1、隨意解鎖2、未執行三核對、唱票復誦3、深夜操作，精力不集中、疲勞291999.8.11懷化局110kV李家坡變電站110kV帶負荷拉刀閘1、違反調度命令，應拉314開關卻拉了3143刀閘2、萬能解鎖鑰匙使用不規范3、單人操作302000.3.10長沙局220kV榔梨變電站220KV帶接地線送電1、單人操作，沒有監護2、未執行三核對312000.4.7郴州局110kV龍門變電站10kV帶接地線送電1、調度員使用調度術語不規范，值班員錯誤地理解調度命令2、對調度命令未復誦322000.6.1岳陽局220kV巴陵變電站220kV帶電掛接地線1、無票操作2、沒有驗電就掛接地線332000.10.11永州局110kV寧遠變電站110kV帶負荷拉刀閘操作票中項目順序填反沒有審查出來342001.2.16永州局110kV寧遠變電站110kV帶負荷拉刀閘未執行三核對、唱票復誦352001.10.10岳陽局220kV巴陵變110kV母線一般誤操作操作漏項362002.1.2婁底局220kV早元變誤拉600開關走錯間隔、未進行三核對372002.3.20益陽局220kV明山變電站帶電合接地刀閘1、無票操作2、無人監護操作3、未執行三核對、唱票復誦4、未驗電就合接地刀閘382002.5.11湘西局瀘溪110kV白沙變電站110kV帶電掛接地線1、未經驗電就掛接地線2、未執行三核對、唱票復誦392002.6.5衡陽局220kV麻塘變電站110kV帶電合接地刀閘1、出現異常情況沒有終止操作并向調度匯報2、擅自解鎖，擴大操作范圍3、未經驗電就合接地刀閘402002.7.23益陽局220kV毛家塘變電站110kV帶電掛接地線1、未經驗電就掛接地線2、未執行三核對3、監護流于形式412003.3.31常德局變檢所工作負責人誤動(拉合)5101刀閘導致弧光短路事故1、檢修負責人超檢修范圍工作2、安全措施不到位422003.4.14送變電公司220kV桂團線施工中,110kV團石線帶接地線合閘接地線拆除檢查未到位432003.5.22株洲局110KV烈士塔變電站帶10kV電容器合刀閘單人未經三核對就盲目操作442003.8.10常德局500kV崗市變電站誤拉石崗II回628開關錯誤記錄調度命令452003.9.12長沙局110kV中嶺變電站110kV帶電合接地刀閘1、未執行三核對2、擅自解除防誤鎖462003.9.24株洲局110kV排前變電站110kV帶接地刀閘送電1、無票操作2、未經三核對盲目操作472003.10.31邵陽局220kV寶慶變電站110kV帶接地刀閘送電1、調度下達指令不規范2、變電值班員對調度命令不理解，未及時提出疑問482004.5.25懷化局辰溪110kV火馬沖變電站110kV帶接地刀閘送電1、無人監護、無票操作2、防誤解鎖未經審批492004.6.13株洲局220kV滴水井變電站110kV帶負荷拉刀閘1、防誤解鎖未經審批2、未執行三核對、唱票復誦2對湖南電網誤操作事故的初步分析通過表一可以看出，湖南電網1996---2004年發生的49起誤操作事故，全部是人為的，全部是一系列違章造成的。因此，要杜絕誤操作事故，首先必須抓人的管理，必須控制違章。從事故性質看，惡性誤操作事故45起，占事故總數的91.84。其中，帶電掛接地線（合接地刀閘）17起，帶接地線（接地刀閘）送電12起，二者占事故總數的59.18,帶負荷拉合刀閘14起,占事故總數的28.57。從事故發生的基層單位看，長沙局7次，株洲、益陽局各6次，常德、岳陽、永州局各4次，婁底局3次，衡陽、邵陽、郴州、懷化、湘西局各2次，馬跡塘、金竹山電廠和送變電公司各1次。發生在供電系統46次，占總事故的93.88。從事故的直接責任看，變電（電氣）值班員43次，調度值班員4次，檢修安裝人員2次，變電（電氣）值班員直接責任占事故總數的87.76。從事故發生的電壓等級看，500kV變電站1起，220kV變電站13起，110kV變電站27起，其他9起。220kV系統5起，110kV系統25起，35kV系統2起，10kV（6kV）系統17起。從違章的層面看，49起誤操作都是一系列違章造成的。有17起事故中具有未執行三核對、唱票復誦就盲目操作情節；有12起事故是單人、無人監護操作；有12起事故發生在調度命令的受、發令和匯報環節；有10起事故為無票、不持票、持錯票操作；有9起事故未驗電就懸掛接地線（合接地刀閘）；有8起事故操作漏項、未逐項操作；有13起事故在操作過程中出現異常情況，其中有8起事故隨意使用萬能鑰匙解鎖。從上述數據可以看出，電網系統要杜絕誤操作事故，供電企業變電運行值班員是重中之重。3杜絕誤操作事故的措施3.1開展人性化的操作安全文化建設是杜絕誤操作事故的根本人是生產要素中最活躍的，只有每一位操作人員在執行每一項操作任務的時候都自覺地成為一道操作安全屏障，誤操作事故才能從根本上得到杜絕。為此，必須著眼于人本管理，開展人性化的操作安全文化建設，這是操作安全柔性管理的需要。這里提出的操作安全文化，指的是操作員工及其管理（服務）者為貫徹落實安全操作目標而認同的觀念標準和行為準則。開展操作安全文化建設，就是要通過文化管理、環境管理、情感管理、民主管理、人才管理、自主管理，變管理操作安全為推動操作安全、服務操作安全，激發每一位操作員工的責任心、積極性、敬業精神和自覺守則意識，最高層次是文化管理，著眼點是自主管理。我們通過一段時期的探索證明：操作安全文化的力量是無窮的。通過操作安全文化建設，能夠潛移默化地增強員工的安全操作觀念，能夠增強員工杜絕誤操作事故的信心，能夠喚起員工安全操作警覺和規范安全操作行為，從而達到教育、規范、協調、積累的功效。3.2按“規”操作是杜絕誤操作事故的保障湖南電網1996—2004年發生的49起誤操作事故足以說明：倒閘操作中只要控制了違章，就完全可以杜絕誤操作事故。因此，要杜絕誤操作事故，必須按“規”操作。所謂“規”，就是規律、規程、規章。按“規”操作，是操作安全剛性管理的需要，它有對管理層面的要求，更多的是對操作層面的要求。保證防誤裝置齊全完好、保證一次接線圖與現場實際相符、保證設備名稱編號標志清晰等等，都是對管理服務層面按“規”操作的基本要求。如果這個服務平臺沒有搭好，操作層就失去了搞好操作的客觀條件，這應該算是管理服務層的違“規”操作。在操作層面，按“規”操作，就是要求操作人員從接到調度命令到執行完畢匯報的全過程必須執行標準化作業程序，嚴格遵循《調度規程》、《安全規程》、《操作規程》等一切規程中與執行操作任務有關的一切具體規定。按“規”操作要求中，最重要的是要把握好“受令、審票、三核對、防誤解鎖”四個關鍵環節。根據本人多年變電運行及管理的工作實踐，通過對湖南電網1996—2004年誤操作事故案例的分析，不難發現：誤操作事故的發生，完全是操作者一系列違章、沒有按“規”操作造成的，并集中體現在以下幾個主要方面，需要重點加以防范與控制。（1）單人、無人監護操作；（2）沒有使用經審核合格后的操作票操作；（3）沒有按操作票填寫的順序逐項打“√”操作；（4）沒有嚴格執行“三核對”、唱票復誦制度；（5）操作中發生疑問沒有立即停止操作并匯報、弄清問題就盲目操作；（6）未嚴格履行審批程序就隨意解除防誤閉鎖裝置；（7）未經驗電就懸掛接地線（合接地刀閘）；（8）未檢查接地線確已拆除（接地刀閘確已拉開）就匯報“可以送電”；（9）下達操作任務時使用調度術語不規范、不清晰，沒有履行復誦制度，受令人對調度命令不理解時未能及時提出疑問；（10）將預令當作動令執行，執行分階段的操作未分階段向調度匯報。3.3提升業務技能是杜絕誤操作事故的支點阿基米德曾經說過，給他一個支點，他將撬起整個地球。電力企業是知識和技術密集型的企業，隨著設備科技含量的提高，特別是綜合自動化和光纖保護等二次設備的應用，操作員工的技術素質和技能必須跟上。特別是對于生產一線專業人員整體理論水平偏低的偏遠企業而言，大力倡導“自主學習”和多渠道、多方式加強業務培訓顯得尤為重要。爭做學習型操作員工，全面熟悉運行管轄設備的結構、性能、操作和異常處理，提升理論分析水準和業務操作技能，是杜絕誤操作事故的支點。4結束語如果能夠提高電網設備的長期健康、穩定運行水平，減少因設備消缺、檢修而進行的倒閘操作，無疑可以從根源上降低誤操作事故發生的幾率。但是，倒閘操作畢竟是不可避免的。通過對湖南電網1996---2004年發生的49起誤操作事故分析，可以說，性質惡劣、影響重大的誤操作事故的成因完全是主觀上違章。因此，只有始終堅持人本管理和“預防為主”的方針，通過全力實施以操作安全文化建設為主要內容的柔性管理和以按“規”操作為主要內容的剛性管理相結合的人性化、推動式、服務型管理，才能真正實現杜絕誤操作事故的目標。參考文獻[1]《湖南省電力公司“九.五”期間人身、設備事故匯編》，湖南省電力公司安監處，2001年5月。